Inscription & Autorisation parentale

DOSSIER D’INSCRIPTION STAGE 

NOM DE L’ENFANT:
PRÉNOM DE L’ENFANT :
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Classe de l’enfant:
Complément d’information:

REPRÉSENTANTS LÉGAUX

Monsieur ou Madame :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Adresse mail :
Numéro de téléphone en cas d’urgence :
Représentant légal  N°1 :
Représentant légal  N°2 :
Personne à contacter en cas d’urgence autre que les représentants légaux :

AUTORISATION D’HOSPITALISATION ET DES SOINS D’URGENCES

□ À faire hospitaliser en cas d’urgence

□ À faire prendre en charge par un service d’urgence (pompiers, SAMU…)

□ À faire soigner dès que son état physique le nécessite,

□ À transporter aux urgences, suivant la gravité de la blessure, pour que puisse être pratiquée toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie sur votre enfant.

INFORMATIONS MÉDICALES COMPLÉMENTAIRES

Votre enfant fait-il des allergies :
□ OUI
□ NON
Si oui lesquelles :

Votre enfant a-t-il une contre-indication médicale :
□ OUI
□ NON
Si oui laquelle :

AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE : SUJET MINEUR

Il se peut que votre enfant soit photographié pendant les activités de Sand’rions et qu’il apparaisse sur les clichés. Ces images pourront être utilisées sur les pages web professionnelles de Sand’rions et sur le site internet figurant au bas de cette page. Sand’rions s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du modèle, ni d’utiliser les photographies objets de la présente autorisation sur tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe, ou tout autre exploitation préjudiciable. Sand’rions tiendra à disposition du modèle un justificatif de chaque parution, disponible sur simple demande, et encouragera ses partenaires à faire de même en mettant personnellement tout en œuvre pour atteindre cet objectif, pour une durée indéterminée.

Autorisation d’image du sujet mineur :
□ OUI
□ NON

LE PROGRAMME

Lundi: Préhistoire
Mardi : Antiquité
Mercredi : Moyen-Âge
Jeudi : Les Temps Modernes « Les parents sont invités à nous rejoindre ! »
Vendredi : Époque Contemporaine

Les enfants se voient remettre par l’Agence Sand’rions un petit sac à dos contenant un cahier pour y coller et conserver les tickets, les photos, les trésors découverts, leurs carnets de route, les tickets de métro pour les éventuels déplacements et un bracelet d’identification.
Une petite bouteille d’eau et un fruit sont remis chaque jour à votre enfant.

LIEUX DE RENDEZ-VOUS

Départ et arrivée: Place Colette – Devant la Comédie Française
Métro / RER : Palais-Royal / Musée du Louvre (lignes 1&7) – Auber (RER A)

Horaires : de 9h à 12h ou de 14h à 17h*

*Les horaires d’arrivée peuvent varier en fonction de l’avancée des enfants.
Vous serez automatiquement prévenus par sms si nous avons du retard, au moins 1h avant.
Vous pouvez nous joindre en permanence au : 06  60 90 03 10.