Inscriptions vacances
DOSSIER D’INSCRIPTION VACANCES 2019
NOM DE L’ENFANT:
PRENOM DE L’ENFANT :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Classe de l’enfant :
Complément d’information :
Monsieur ou Madame :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Adresse mail :
Numéro de téléphone en cas d’urgence :
Représentant légal N°1 :
Représentant légal N°2 :
Personne à contacter en cas d’urgence autre que les représentants légaux :
CHOIX DE LA FORMULE
MATIN
APRES-MIDI
AUTORISATION D’HOSPITALISATION ET DES SOINS D’URGENCE
□ A faire hospitaliser en cas d’urgence
□ A faire prendre en charge par un service d’urgence (pompiers, SAMU…)
□ A faire soigner dès que son état physique le nécessite,
□ A transporter aux urgences, suivant la gravité de la blessure, pour que puisse être pratiqué toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie sur votre enfant.
INFORMATIONS MÉDICALES COMPLÉMENTAIRES
Votre enfant fait-il des allergies : □ OUI □ NON Si oui lesquelles :
Votre enfant a-t-il une contre-indication médicale : □ OUI □ NON Si oui lesquelles :
AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE : SUJET MINEUR
Autorisation d’image du sujet mineur : □ OUI □ NON
Il se peut que votre enfant soit photographié pendant les activités de Sand’rions et qu’il apparaisse sur les clichés. Ces images pourront être utilisées sur les pages web professionnelles de Sand’rions et sur le site internet figurant au bas de cette page. Sand’rions s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du modèle, ni d’utiliser les photographies objets de la présente autorisation sur tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe, ou tout autre exploitation préjudiciable. Sand’rions tiendra à disposition du modèle un justificatif de chaque parution, disponible sur simple demande, et encouragera ses partenaires à faire de même en mettant personnellement tout en œuvre pour atteindre cet objectif, pour une durée indéterminée.
Fait à
Le
Signature représentant légal